Vaccinazione anti HPV nelle donne adulte: l’offerta attiva della Regione Piemonte.

L’infezione da Papillomavirus umano (HPV- Human Papillomavirus) è tra le più comuni infezioni a trasmissione sessuale e tra quelle acquisite più precocemente.

Alla famiglia del HPV appartengono numerose varietà del virus (dette sierotipi) che sono in grado di provocare lesioni di diversa gravità, da quelle “benigne” (come verruche cutanee e condilomi ano-genitali) fino a lesioni che progressivamente possono dare origine a tumori maligni.

L’ Agenzia internazionale per la ricerca sul cancro (IARC - International Agency for Research on Cancer) ha identificato 12 sierotipi correlati ad un aumento del rischio di trasformazione maligna (High Risk - HR-HPV) in caso di infezione persistente.

I sierotipi 16 e 18 sono stati individuati nella maggior parte delle lesioni maligne (il 71% di tutti i casi di carcinoma della cervice uterina nel mondo), mentre i sierotipi 6 e 11 sono associati all’insorgenza di verruche anogenitali e papillomatosi respiratoria ricorrente. [1] Nelle donne si osserva un picco massimo di prevalenza dell’infezione prima dei 25 anni, e poi un secondo picco nel periodo intorno alla menopausa. Nel sesso maschile invece la prevalenza dell’infezione rimane costante durante la vita e circa nel 20% degli uomini è identificabile la presenza di HPV. [2]

Le strategie di prevenzione e di controllo della diffusione del virus sono rappresentate dalla vaccinazione, che previene l’infezione, e dallo screening, che permette la diagnosi precoce di eventuali lesioni causate dal virus HPV.

La vaccinazione protegge dall’infezione da HPV e rappresenta uno strumento di prevenzione sia per i tumori della regione ano-genitale che quelli del distretto testa-collo. L’ incidenza mondiale di carcinomi attribuibili ad infezione da HPV è di 630.000 nuovi casi l’anno, di cui il 83% sono rappresentati dal carcinoma della cervice uterina. Quest’ultimo è diffuso, ad oggi, soprattutto nei paesi in via di sviluppo, a causa della difficoltà di accesso alle vaccinazioni e ai programmi di screening, mentre i tumori HPV-correlati del distretto testa-collo sono maggiormente presenti nel Nord-America e nel Nord Europa. Il cancro della cervice uterina è al quarto posto per frequenza nelle donne di tutto il mondo, mentre in Italia con 2.400 nuovi casi stimati nel 2020, rappresenta il quinto tumore nelle donne di età inferiore a 50 anni, con un tasso di incidenza del 7.4 per 100.000 abitanti. [3]

Alla luce di questi dati e degli strumenti disponibili per combattere la diffusione del virus, l’Organizzazione Mondiale sella Sanità (OMS) ha riconosciuto la prevenzione delle infezioni e del cancro HPV-correlati come un obiettivo e una priorità di sanità pubblica mondiale. Nel 2018 è stato quindi proposto il programma “90-70-90 Approach”, che comprende specifici target da raggiungere entro il 2030. Esso prevede il completamento del ciclo vaccinale per il 90% delle ragazze entro i 15 anni di età, lo screening del 70% delle donne entro i 35 anni e nuovamente entro i 45 anni, e il trattamento del 90% delle donne affette da qualsiasi tipo di lesione. [4]

Al fine di raggiungere questi obiettivi, in Europa è stato presentato nel 2021 il Europe’s Beating Cancer Plan, che invita tutti gli Stati Membri ad estendere la vaccinazione anti-HPV sia alle ragazze che ai ragazzi entro il 2030. [5] L’estensione della vaccinazione alla popolazione maschile permette di ridurre la circolazione del virus in tutta la popolazione generale e di prevenire l’infezione e le conseguenti lesioni sia negli uomini che nelle donne. Alcuni studi recenti hanno infatti dimostrato l’efficacia della vaccinazione anche nei ragazzi e nei giovani adulti. [1]

Attualmente in Europa sono autorizzati tre vaccini anti-HPV: un vaccino bivalente, che previene infezione da parte di due sierotipi (16 e 18), un vaccino quadrivalente contro quattro sierotipi (6-11-16 e 18) ed un vaccino 9-valente che estende, oltre ai precedenti, ulteriormente la protezione nei confronti di altri cinque sierotipi (31-33-45-52-58). Quest’ultimo può consentire di proteggere da quei sierotipi che sono complessivamente responsabili dell’89% delle lesioni cervicali maligne. [1, 6]

Gli adolescenti rappresentano i destinatari principali delle campagne di vaccinazione contro l’infezione da HPV, e l’efficacia vaccinale è massima quando la somministrazione avviene prima del contagio, quindi nella fase precoce dell’età adolescente e preferibilmente prima dell’inizio dell’attività sessuale. In Italia l’offerta vaccinale è attiva e gratuita in tutte le Regioni e Province Autonome nel 12° anno di vita [7]

L’efficacia del vaccino, così come l’esposizione ad HPV, decresce con l’aumentare dell’età, tuttavia gli adulti di età compresa tra 26 e 45 anni potrebbero beneficiare della vaccinazione come prevenzione di una nuova infezione da HPV. [6]

Un recente studio svedese ha concluso che la prevalenza dei sierotipi cambia con l’aumentare dell’età delle donne; infatti infezioni da HPV 16 e da HPV 18 sono più frequenti tra le donne giovani, mentre gli altri sierotipi causano infezioni in donne di età maggiore, interessando progressivamente sempre una quota maggiore di donne passando dai 30 ai 45 anni. [8]

Un numero cospicuo di studi ha inoltre valutato l’utilità e l’efficacia della vaccinazione “adiuvante”, intesa come possibilità di completare il trattamento chirurgico delle lesioni pre-cancerose (dette CIN) con la vaccinazione anti-HPV. Nel 2020, una revisione della letteratura ha valutato una riduzione significativa del rischio di recidiva dopo asportazione chirurgica (di lesioni CIN2 e grado maggiore) nelle donne di età compresa tra i 16 e i 45 anni. [9] Anche per quanto riguarda le lesioni anali negli uomini, è stata osservata una riduzione del rischio di recidiva a 2 anni nei pazienti che avevano ricevuto la vaccinazione anti HPV in seguito a trattamento di neoplasie anali di alto grado. [10]

In Italia è stato condotto un ampio studio (studio SPERANZA) che ha permesso di valutare l’efficacia del vaccino quadrivalente in seguito a trattamento chirurgico di lesioni cervicali di alto grado ed invasive, ottenendo una riduzione di circa il 80% delle recidive nelle donne vaccinate [11]

Nel 2021, lo stesso gruppo di lavoro ha condotto uno studio su lesioni genitali pre-tumorali, che ha valutato una precoce eliminazione del virus (dei sierotipi HPV ad alto rischio 16,18 e 31) nel gruppo di donne che avevano ricevuto la vaccinazione. [12] Recentemente è stato pubblicato anche uno studio spagnolo condotto nel decennio 2009-2019 per la valutazione dell’efficacia della vaccinazione “adiuvante” in seguito a trattamento chirurgico di donne affette da lesioni avanzate (dette HSIL, CIN2 e CIN3). Durante il periodo di follow-up delle pazienti, è stata osservata una riduzione del rischio di persistenza e recidiva delle lesioni dopo rimozione chirurgica. [13]

Alla luce dei numerosi studi condotti a livello internazionale, si rafforza il razionale di estendere la vaccinazione anche a donne adulte alle quali sia stata già diagnosticata una lesione causata da HPV, cosi come alle donne già sottoposte a trattamento chirurgico per lesioni avanzate. Inoltre la nuova formulazione vaccinale 9-valente, se somministrata a coloro che hanno ricevuto il vaccino bivalente o tetravalente, permetterebbe di estendere la protezione nei confronti di altri sierotipi ad alto e medio rischio.
A questo proposito, la Regione Piemonte offre attivamente e gratuitamente la vaccinazione contro HPV a per tutte le donne nate a partire dal 1993 e i maschi nati dal 2006, le donne di 25 anni in occasione del primo test di screening (PAP-Test), tutte le donne in cui sono riscontrate lesioni cervicali di grado CIN2 o superiore ed i soggetti a rischio (su indicazione del medico specialista). [14] Tale offerta non si è però ancora tradotta in una adeguata copertura vaccinale delle summenzionate categorie. Stante l’insoddisfacente recepimento delle proposte vaccinali, diventa necessario concertare un’azione efficace di formazione ed informazione di tutti gli attori potenzialmente coinvolti.

Nello specifico risulta fondamentale il contributo – al fine di accrescere la consapevolezza della popolazione ed incoraggiare l’adesione a pratiche sanitarie sicure ed efficaci - dei Medici di Medicina Generale e dei Pediatri di Libera Scelta, quali figure principali di connessione tra le istituzioni ed il territorio; ma indubbiamente anche la sensibilizzazione di ginecologi e oncologi può rappresentare un supporto per raggiungere le situazioni di rischio oncogeno già definite.

In un’ottica lungimirante di eliminazione del carcinoma della cervice uterina e di una drastica riduzione delle malattie HPV-correlate, sarebbe pertanto opportuno costruire una comunicazione attiva e persuasiva da parte di personale sanitario aggiornato e preparato nel guidare i propri utenti verso una scelta consapevole e ragionata.